Was
ist Schmerz ?
Jeder hat schon mal Schmerzen gespürt - und doch fällt es schwer
genau zu beschreiben, was Schmerzen eigentlich sind. Die Internationale
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) definiert Schmerz als »ein
unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potenzieller Schädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer
solchen Schädigung beschrieben wird«.
Diese Definition aus dem Jahre 1979 betont das persönliche Erleben
des Schmerzbetroffenen und hat damit eine Wende im bis dahin vorherrschenden
Schmerzverständnis eingeleitet. Früher hat man Schmerzen als
einen rein körperlichen Vorgang betrachtet. Um Schmerzen verstehen
und behandeln zu können, waren Hinweise auf organische Ursachen,
z.B. in Form von Verletzungen oder Entzündungen, erforderlich. Dieses
Schmerzverständnis gehört heutzutage überholten Vorstellungen
an. Wir alle wissen aus eigener Erfahrung, dass Schmerzen immer den gesamten
Menschen erfassen. Insbesondere chronische Schmerzen sind bekannt dafür,
dass sie sich auch auf die psychische Verfassung eines Menschen belastend
und beeinträchtigend auswirken können. Viele Betroffene fühlen
sich durch ständig vorhandene oder immer wiederkehrende Schmerzen
in ihrem alltäglichen Leben gestört und behindert, in ihrem
Bewegungs- und Handlungsspielraum eingeengt, in ihrer Leistungsfähigkeit
reduziert. Sie erleben sich ihren Schmerzen oft hilflos und ohnmächtig
ausgeliefert, ohne Kontrolle, deprimiert und hoffnungslos. Das heißt,
dass Schmerzen immer auch einen psychischen (oder seelischen) Anteil haben.
Die moderne Auffassung von Schmerzen geht aber noch einen Schritt weiter
und schließt auch die soziale Dimension mit ein. Wenn Menschen unter
Schmerzen leiden, erfährt das in der Regel die Aufmerksamkeit und
Zuwendung anderer Menschen, wird mit Rücksichtnahme oder Schonung
beantwortet.
Es
gibt aber auch Kulturen, in denen Menschen von Kindesbeinen an dazu erzogen
werden, sich Schmerzen nicht anmerken zu lassen. »Schmerzbewältigung«
hat hier offensichtlich einen hohen Stellenwert, während in anderen
Gesellschaften das Au¬genmerk eher auf dem Ausdruck des Schmerzes
liegt. Der so¬ziale Anteil am Schmerz und die Schmerzerziehung werden
häufig in ihrer Bedeutung für die persönliche Schmerzerfahrung
und den Umgang mit Schmerzen unterschätzt.
Zusammenfassend betrachtet bezeichnet die moderne Forschung heutzutage
den Schmerz als »bio-psycho-soziales« Phänomen.
Wie entstehen Schmerzen ?
Diese
Frage können wir uns mittlerweile dank der bahnbrechenden Fortschritte
der medizinischen und psychologischen Schmerzforschung der letzten Jahrzehnte
gut erklären. Das war allerdings nicht immer so. Bis ins 19. Jahrhundert
hinein über¬wogen religiöse Erklärungen für Schmerzen.
Der christlich-abendländischen Tradition zufolge wird Schmerz entweder
als Strafe Gottes verstanden oder als Prüfung, die dem Menschen auferlegt
wird und die es zu bestehen gilt. Solche religiös geprägten
Ansichten begannen sich erst mit dem Beginn der Neuheit und dem Aufkommen
naturwissenschaftlich ausgerichteten Denkens zu wandeln. Von dem französischen
Philosophen und Mathematiker Rene Descartes stammt ein erstes modernes
Modell der Schmerzentstehung: Er stellte sich vor, dass dünne Stränge
aus verschiedenen Teilen des Körpers zum Kopf laufen.
Wenn nun wie in unserer Abbildung der Fuß von einer Flamme erhitzt wird, so rütteln an den Fäden kleine, sich heftig bewegende Partikel aus dem Feuer. Diese Bewegungen öffnen sodann im Gehirn Poren, durch die das Schmerzempfinden zustande kommen kann. Es wird sozusagen ein Seil betätigt, an dem man zieht, um am anderen Ende eine Glocke ertönen zu lassen. Dieses Modell postuliert im Prinzip eine direkte Reiz-Reaktions-Verbindung. Demzufolge müsste man erwarten können, dass die empfundene Schmerzstärke in Abhängigkeit vom Ausmaß des Schmerzreizes, z. B. der Größe der Verletzung, steht. Dass dem nicht zwingend so ist, wissen die meisten Menschen oft schon aus alltäglichen Schmerzerfahrungen.
Es gibt aber auch spektakuläre Gegenbelege für das Descartes'sche
Schmerzmodell, wie z.B. die eindrucksvollen Schilderungen, die man aus
der Militärmedizin vergangener Kriege kennt, in denen über schwer
verwundete Soldaten berichtet wird, die kaum Schmerzen verspürt haben
und keine ärztliche Behandlung benötigten, wahrscheinlich weil
sie glücklich waren, dem Schlachtfeld lebend entkommen zu sein. Oder
denken wir an das Phänomen des sog. Phantomschmerzes. Wie soll man
mit dem Descartes'schen Schmerzmodell erklären können, dass
manche Amputierte in ihrem fehlenden Gliedmaß extrem starke Schmerzen
verspüren?
Erst in den letzten Jahrzehnten ist es Wissenschaftlern mehr und mehr gelungen, das »Geheimnis Schmerz« zu enträtseln und damit nicht nur eine Vorstellung davon zu gewinnen, wie es zur Schmerzwahrnehmung und zum Schmerzerleben kommt, sondern auch, wie man sich aufgrund dessen die Beeinflussung und Veränderung von Schmerzen vorstellen kann.
Heute
weiß man, dass an dem Vorgang der Schmerzentstehung vor allem drei
verschiedene Körpersysteme beteiligt sind:
1. die Sinneszellen
2. das Rückenmark und
3. das Gehirn
Betrachten
wir uns diesen Vorgang im Folgenden genauer. Wir wählen dafür
als Einstieg der Einfachheit halber ein Beispiel aus dem alltäglichen
Leben. Wie man auf der nachfolgenden Zeichnung erkennen kann, handelt
es sich dabei um einen verletzten Daumen. Wer mag, kann das Schmerzgeschehen
aber auch an anderen Stellen beginnen lassen, sei es an der Körperoberfläche
oder in tiefer gelegenen Strukturen wie Bindegewebe, Knochen, Gelenke,
Muskeln oder innere Organe.
Sowohl in der Haut als auch m anderen Geweben des Körpers befinden sich spezielle Nervenzellen, die wie Fühler arbeiten, deren Aufgabe darin besteht, Schmerzbotschaften aufzunehmen und auf den Weg zum Gehirn zu schicken. Diese Schmerzfühler nennt man Schmerzrezeptoren. Manchmal liegen bis zu 200 solcher Nervenzellen pro Quadratzentimeter dicht gedrängt beieinander, z. B. in den Fingerkuppen und am Zahnbein. An anderen Stellen wie z. B. im Rückenbereich sind sie spärlicher verteilt.
Viele Schmerzrezeptoren reagieren auf mehrere Reizarten, z. B. auf Temperaturreize wie Hitze im Fall von Verbrennungen oder auf starke mechanische Reize, etwa in Form von Stößen, Quetschungen, Prellungen, extremen Dehnungen usw., oder auf chemische Reize, womit entweder die direkte Einwirkung von Chemikalien auf die Haut oder Schleimhäute gemeint sein kann oder aber die noch häufiger vorkommenden biochemischen Veränderungen, die bei Entzündungen hervorgerufen werden.
Wie auch immer, äußere oder innere Reize versetzen die Schmerzrezeptoren in Aktion, und die entstandene Erregung, sozusagen eine elektrische Nachricht, wird über spezielle Leitungssysteme, die man Nervenbahnen nennt, weitertransportiert.
Die nächste wichtige Station auf dem Weg der Weiterleitung von Schmerzreizen ist das Rückenmark. Alle Nervenbahnen von der Körperoberfläche und dem Körperinneren treffen hier zusammen. Von den Knochen der Wirbelsäule schützend umhüllt, ziehen im Rückenmark unvorstellbar viele Nervenbahnen auf und ab und verbinden unser Gehirn mit dem restlichen Körper. Hier gelangen die eintreffenden Nervenbahnen mit den Schmerzreizen an erste wichtige Stellen, die man als Schaltstationen bezeichnen kann. An diesen Stellen - wohlgemerkt: wir befinden uns noch auf einer Ebene unterhalb des Gehirns - passieren bereits sehr wichtige Vorgänge:
Zum einen können die eintreffenden Schmerzreize Reflexe auslösen, die zur Anspannung von Muskelgruppen oder zu einer Veränderung der Durchblutung im verletzten Körperteil führen. Im akuten Fall erfüllen solche Reflexe eine sinnvolle Schutzfunktion. Wir alle kennen den Wegzieh- oder Fluchtreflex, mit dem wir ein verletztes Körperteil von der Schmerzquelle entfernen und in Sicherheit bringen, beispielsweise die Hand, die von einer heißen Herdplatte zurückschnellt, oder das blitzartige Hochnehmen des Fußes, mit dem wir beim Barfußlaufen über eine Wiese in eine Glasscherbe getreten sind. Im Falle chronischer Schmerzen können solche reflexartigen Reaktionen jedoch das Gegenteil bewirken und zu einer ungewollten Verstärkung der Schmerzimpulse führen.
So kann ein Schmerz im Rücken dazu führen, dass sich Muskeln verspannen, was noch mehr Schmerzen auslöst. Es kommt zu einer sog. positiven Rückkopplung, zu einem Aufschaukelungsprozess, der die Entstehung eines chronischen Schmerzes begünstigt. »Der Schmerz unterhält sich selbst« ist die Umschreibung eines solchen Teufelskreises.
An den Schaltstationen im Rückenmark können aber auch bereits Hemmungen von Schmerzimpulsen ausgelöst werden, weil dort neben Schmerzreizen auch Informationen aus anderen Sinneszellen, die etwa in der Haut oder der Muskulatur liegen eintreffen und in Konkurrenz zu den Schmerzsignalen treten können. Dies passiert zum Beispiel dann, wenn wir uns stoßen und die schmerzende Stelle reiben. Auch die schmerzlindernde Wirkung von Wärme- oder Kältebehandlung beruht auf diesem Prinzip.
Besonders interessant sind vom psychologischen Standpunkt aus betrachtet Nervenbahnen, die vom Gehirn absteigen und ebenfalls an den erwähnten Schaltstellen im Rückenmark ankommen. Auf diese Weise können Vorgänge, die im Gehirn stattfinden, Einfluss nehmen auf die Nachrichtenleitung und Informationsübertragung im Rückenmark. Dieses überaus wichtige Prinzip lässt sich bildlich gesprochen mit einem Tor vergleichen, durch das alle Schmerzreize vor ihrer Weiterleitung an das Gehirn hindurchmüssen. Diese Tatsache wurde in den letzten Jahren als die »Tor-Theorie des Schmerzes« bekannt. Je nachdem, wie weit das Tor geöffnet ist, können mehr oder weniger Schmerzimpulse Eingang in das Rückenmark finden und damit den Weg zum Gehirn in die bewusste Schmerzwahrnehmung passieren. Innere Unruhe und Anspannung, ängstliche Selbstbeobachtung, Sorgen, ständiges Nachdenken über den Schmerz, Gefühle von Traurigkeit und Hoffnungslosigkeit sind bekannt dafür, dass sie zu einer Öffnung des Tores führen. Umgekehrt können wir uns durch Entspannung, ablenkende angenehme Tätigkeiten oder hilfreiche Gedanken in die Lage versetzen, das Tor zu schließen oder die Öffnung zu verringern.
Zum »Pförtner« des Schmerztores zu werden und damit den Vorgang der Schmerzleitung und -Verarbeitung zu steuern, ist gebunden an bestimmte Fähigkeiten, die gezielt erlernbar sind. In diese Richtung gehen alle psychologischen Verfahren zur Schmerzbewältigung. Aber dazu noch später.
Vorerst befinden wir uns immer noch auf der Ebene des Rückenmarkes und verfolgen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen auf dem Weg zum Gehirn.
Von der ersten Schaltstelle des Schmerzleitungssystems im Rückenmark wird die Schmerzinformation über den Hirnstamm zum Zwischenhirn geschickt. Auf diesem Weg beeinflussen die Schmerzreize das Herz-Kreislauf-System, die Atmung und die allgemeine Spannungslage. Die Reaktionen, die dort ausgelöst werden, sind bei Schmerzen ähnlich wie bei Angst: Atmung und Puls werden schneller, die Pupillen erweitern sich, die Blutgefäße werden enger gestellt. Es wird Energie bereitgestellt, damit man es mit dem gefährlichen oder schädigenden Schmerzreiz aufnehmen kann. So verhält es sich zumeist bei akuten Schmerzen. Wenn Schmerzen allerdings chronisch werden, können diese Reaktionen auch häufig aus¬bleiben, weil sich schon so etwas wie eine Gewöhnung an die Schmerzreize eingestellt hat,
Im Zwischenhirn angekommen, muss der Strom aus Schmerzreizen eine zweite Schaltstelle durchfließen, bevor die eigentliche Schmerzempfindung zustande kommt. Diese Station ist besonders wichtig, weil sie der ersten Schaltstelle im Rückenmark übergeordnet ist und von hier aus hemmende, »bremsende« Impulse auf die Schmerzleitung auf Rückenmarksebene gesendet werden können.
»Bremswirkungen« kommen zum Beispiel dann zustande, wenn über das Großhirn die Nachricht »ungefährlich«, also Entwarnung, übermittelt wird. Ein entsprechendes Signal wird innerhalb von Sekundenbruchteilen an die Schaltstelle im Zwischenhirn gesandt und von dort aus weiter an die Schaltstelle im Rückenmark.
Die Schaltstelle Zwischenhirn wird aber nicht nur von Gedanken beeinflusst, sondern steht auch in enger Verbindung mit unserem gefühlsmäßigen Erleben. Arger, Wut, Angst, Hilflosigkeit, Traurigkeit, aber auch Freude, Wohlbefinden, Zufriedenheit sind Gefühle, die vom Zwischenhirn, in dem die zweite Schaltstelle unserer Schmerzleitung liegt, gesteuert werden.
Über
diese eng zusammenliegende Verbindung lässt sich erklären, dass
Gefühle über eine Art Direktschaltung in entscheidendem Maß
Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung haben.
In der Regel ist es so, dass negative, unangenehme Gefühle unsere
Schmerzwahrnehmung verstärken und dass positive Gefühle sie
abschwächen können.
Wenn die Schmerzimpulse dann im Großhirn angekommen sind, und das passiert trotz der ausführlichen Erklärungen in Sekundenschnelle, ist die Station erreicht, wo uns der Schmerz bewusst wird. Dort finden die Wahrnehmung, Bewertung und Beurteilung der eintreffenden Information mit anschließender Handlungsplanung statt.
Erst hier kommt es zum eigentlichen Erlebnis »Schmerz«. Ohne
diesen Teil des Gehirns ist keine bewusste Schmerzwahrnehmung möglich.
Wenn wir beispielsweise durch eine Vollnarkose in einen Tiefschlaf versetzt
oder durch einen Schlag auf den Kopf bewusstlos geworden sind, ist unsere
Schmerzwahrnehmung vorübergehend ausgeschaltet. Wir werden erst dann
wieder Schmerzen empfinden können, wenn wir aus der Narkose oder
der Ohnmacht aufwachen.
Wie jemand Schmerzen wahrnimmt und bewertet, hat entscheidenden Einfluss auf die Schmerzempfindung. Schmerzen, die als gefährlich oder bedrohlich eingeschätzt werden, von denen ich glaube, dass sie sich meiner Kontrolle und Einflussnahme entziehen, dass ich nichts dagegen tun kann, dass ich mich in mein Schicksal hilflos fügen muss, werden viel stärker und quälender empfunden.
Wie jemand Schmerz in einer bestimmten Situation empfindet, daran ist auch das »Schmerzgedächtnis« beteiligt. Damit bezeichnet man Strukturen im Gehirn, in denen alles Bedeutsame ge¬speichert ist, was man bislang im Zusammenhang mit Schmer¬zen erlebt hat. Das Schmerzgedächtnis hilft uns, ein akutes Schmerzereignis anhand des Vergleichs mit früheren Schmerzerfahrungen zu bewerten, z. B.: »Diese Schmerzen kenne ich schon - ich -weiß, womit ich mir helfen kann« oder aber »Solche Schmerzen hatte ich noch nie - hoffentlich steckt nichts Ernstes dahinter«.
Das Schmerzgedächtnis kann uns allerdings auch Streiche spielen. Eine momentane Situation kann beispielsweise einer früheren so ähnlich sein, dass das Schmerzgedächtnis sie nicht aus¬einander halten kann. Es treten Schmerzen auf, obwohl kein Grund dafür vorliegt.
Mit kleineren Kindern macht man manchmal die Erfahrung, dass sie sich
heftig wehren, wenn sie die Haare geschnitten bekommen sollen, möglicherweise,
weil der Frisör mit Instrumenten hantiert, die unangenehme, schmerzhafte
Erfahrungen hinterlassen haben.
Ein anderes Beispiel ist auch vielen von uns Erwachsenen bekannt: Gerade noch hatten wir heftige Zahnschmerzen und haben uns endlich dazu durchgerungen, zum Zahnarzt zu gehen. Betreten wir aber die Arztpraxis, sind die Schmerzen auf einmal wie weggeblasen. Dieses Phänomen erklärt man sich damit, dass sozusagen »aufgewachte« Gedanken und Gefühle aus dem Schmerzgedächtnis eine so starke Reaktion hervorgerufen haben, dass das Schmerzleitungssystem kurzzeitig blockiert wurde.
So weit zu einigen Beispielen aus dem Alltagsleben, die den Einfluss von Aufmerksamkeit, Gedanken, Gefühlen, Stimmungen und dergleichen auf den »Wächter des Schmerztores« illustrieren sollten, Beispiele, die vermutlich jeder schon mal erlebt hat.
Was kann man selbst gegen Schmerzen tun
?
Jeder von uns Menschen trägt in sich die Möglichkeit zur Beeinflussung von Schmerzerleben und Schmerzempfinden! Durch gezielte Therapiemaßnahmen kann man lernen, dieses Potenzial systematisch zu fördern und nutzen zu lernen, um auf diese Weise zu einem erfolgreichen »Schmerzmanager« zu werden. Es handelt sich dabei um Angebote, die sehr viel Ähnlichkeit haben mit Lern- und Trainingsprogrammen, die man bereits aus anderen Lebensbereichen kennt. Das Erlernen von Schmerzbewältigungsfähigkeiten kann auf verschiedenen Ebenen stattfinden:
körperliche Symptome des Schmerzes, z. B. hohe Muskelspannung, und der häufig anzutreffende Teufelskreis aus Schmerzen und Verspannungen mit weiterer Schmerz- und Spannungsverstärkung können z. B. durch Entspannungsmethoden gelindert werden,
• hinderliche, negative, schmerzverstärkende Gedanken und Einstellungen
und damit verbundene unangenehm erlebte Gefühle können in hilfreiche
und bewältigende Gedanken verwandelt werden und führen zu einem
»Ich-kann«-Erleben,
• ein festgerosteter innerer Scheinwerfer, der nur noch auf die
Wahrnehmung von Schmerzen eingestellt ist, kann durch das Erlernen von
systematischer Aufmerksamkeitslenkung wieder beweglicher gemacht werden,
• ein bereits seit längerer Zeit bestehendes Rückzugs-,
Schon-und Vermeidungsverhalten kann durch ein gestaffeltes Aktivierungstraining
rückgängig gemacht werden.
Es geht aber in jeder Schmerztherapie nicht nur um das Training direkter
Einflussnahme auf Schmerzen, sondern zusätzlich zu einer wirksamen
»Feuerwehr« auch »Brandverhütung« zu erlernen.
Hierfür
wird es wichtig sein, in Erfahrung zu bringen, ob es bestimmte Bedingungen
oder Umstände im Leben gibt, die Schmerzen auslösen oder verstärken
können.
Wenn dies der Fall ist, so lohnt es sich zu prüfen, ob solche Einflüsse
vermieden oder beseitigt werden können oder ob es darauf zugeschnittene
psychologische Angebote der Problemlösung oder besseren Problembewältigung
gibt.
Wie auch immer, keine der aufgezeigten Methoden und Änderungsvorschläge funktionieren auf Anhieb, sondern erfordern die nötige Zeit und Geduld, sie zu erlernen. Auch hierfür können wir uns an Erfahrungen aus dem bisherigen Alltagsleben orientieren. Autofahren gelang den meisten auch nicht bereits mit der l. Fahrstunde, und selbst nach bestandener Führerscheinprüfung dauerte es noch einige Zeit, bis man schließlich durch Fahrpraxis zu einem routinierten Autofahrer wurde.
Und nicht jede Methode funktioniert bei jedem gleichermaßen gut. Also gilt es bei allen therapeutischen Vorschlägen und Anregungen für sich selbst herauszufinden, womit man am besten zurechtkommt und was am besten wirkt. Mit einer solchen Haltung verschaffen Sie sich eine optimale Ausgangslage für die therapeutischen Angebote.
Information aus B. Glier „Chronischen Schmerz bewältigen“
