"Die demographische Entwicklung mit erheblicher Zunahme alter und sehr alter Menschen und die damit einhergehende Erweiterung und Differenzierung des Wissens über psychische Erkrankungen im Alter haben in den letzten drei Dekaden zur Herausbildung eines alterspsychiatrischen Schwerpunktes innerhalb der Psychiatrie geführt, der vornehmlich in der Praxis zu einer gewissen Eigenständigkeit und Institutionalisierung, nämlich als ein Schwerpunkt der Psychiatrie mit der Bezeichnung Gerontopsychiatrie, drängt."

(Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg.): Gerontopsychiatrie und Alterspsychotherapie in Deutschland. Expertisen zum Dritten Altenbericht der Bundesregierung. Band 4. Opladen: Leske und Budrich, 2001, S. 12)

Bei der psychotherapeutischen Behandlung und Betreuung älterer Menschen gibt es eine Vielzahl von Dingen zu beachten, die notwendig und sinnvoll sind um eine Therapie überhaupt erst erfolgreich werden zu lassen.

Im folgenden wird sowohl der Bedarf spezialisierter Behandlung, als auch konkrete Vorstellungen über Inhalte und Form zur Diskussion gestellt.

 

Der gerontopsychiatrische und psychotherapeutische Versorgungsbedarf

Die aktuelle Situation entsprechend des Altersberichtes der Bundesregierung

Wie sicher bekannt, stellt sowohl der 2001 erschienen dritte Altenbericht der Bundesregierung, wie auch zahlreiche epidemiologische Untersuchungen vorher und nachher, einen umfangreichen und steigenden Versorgungsbedarf und eine unzureichende Versorgungsrealität in geriatrischer und gerontopsychiatrischer Betreuung und Behandlung fest.

So liegt die Häufigkeit psychischer Störungen in der Bevölkerung über 65 Jahren bei gut 25% (Helmchen et al. 1999). Die der hilfs- und pflegebedürftigen alten Menschen steigt in häuslicher Pflege von 2,5 % im Alter von 65-70 Jahren auf 28% im Alter von über 85 Jahren und liegt in Institutionen noch deutlich darüber (Lehr 1998). In der Expertise zum dritten Altenbericht werden Prävalenzraten von 10% bis 14% für Demenzen, 10% bis 25% für Depressionen, 5% bis 10% für Angststörungen und 3% bis 20% für Alkoholmissbrauch und –abhängigkeit genannt.

Meine Erfahrung aus eigener Arbeit und eigenen Untersuchungen im letztgenannten Bereich des Suchtmittelmissbrauchs und der -abhängigkeit bei älteren Menschen ( Paul, K. & Müller, R. 2001) zeigten dass, durch unzureichende Behandlungsangebote, Vermeidungsängste gegenüber psychiatrischen Institutionen auf Seiten der Betroffenen und durch mangelndes gerontologisches und suchtmedizinisches Fachwissen häufig eine frühzeitige, kostengünstige und erfolgreiche Behandlung verhindert wird. Die Folge sind chronifizierte und inadäquat betreute Krankheitsverläufe, die, die negative Grundhaltung bzgl. des Behandlungserfolgs bei älteren Menschen zu unrecht bestätigen.

Dies bestätigt sich auch bei der Lektüre der zusammengefassten Auswertung des Altenberichtes von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF Online):

"Der Altenbericht bemängelt die ungenügende Ausrichtung der Medizin auf die besonderen Belange der Morbidität und der Funktionseinschränkungen im Alter. Die Erkenntnisse und Konzepte der Geriatrie, der Gerontopsychiatrie und der Alterspsychotherapie werden in der Versorgungspraxis noch viel zu wenig beachtet und umgesetzt.

Notwendig ist nach Auffassung der Kommission ein Paradigmenwechsel von der Krankheits- zur Gesundheitsorientierung. Angesichts der demographischen Entwicklung sei es höchste Zeit, die Potenziale der Gesundheitsförderung, der Prävention und der Rehabilitation besser zu nutzen. Prävention, Kuration und Rehabilitation müssten gleichberechtigte und sich ergänzende Leistungen des Gesundheitssystems werden. Auch die Pflege müsse als sehr bedeutsamer Bestandteil der Gesundheitsversorgung Älterer so gestaltet sein, dass sie zur Entfaltung der präventiven und rehabilitativen Potenziale beitrage. Die Pflegequalität müsse angehoben und gesichert werden, und das Pflegeverständnis dürfe sich nicht auf den engen Verrichtungsrahmen des SGB XI beschränken. In diesem Zusammenhang fordern die Sachverständigen eine Revision der Einstufungskriterien der Pflegeversicherung, wobei insbesondere der aus psychischer Krankheit (Demenz, Depression etc.) resultierende Pflegebedarf künftig stärkere Berücksichtigung finden müsse. Empfohlen wird unter anderem, die Tagespflege zu einem regelhaften und gut erreichbaren Angebot der Versorgung auszubauen. Für die Bewohner von stationären Pflegeeinrichtungen, von denen viele an Demenz leiden, fordern sie eine Verbesserung der gerontopsychiatrischen Versorgung und die Umstellung auf das Bezugspflegekonzept. Die Entwicklung und der Einsatz rationaler Personalbemessungsinstrumente müssten vorangetrieben werden. Vor dem Umzug Pflegebedürftiger in eine stationäre Einrichtung sollte der individuelle Versorgungsbedarf sorgfältig ermittelt werden. Bei Neubau und Modernisierung von Heimen sollte künftig der Wohncharakter im Vordergrund stehen und für die Bewohner sollten grundsätzlich Einzelzimmer vorgesehen werden.

Besondere Aufmerksamkeit muss nach Ansicht der Kommission die Sicherung einer integrierten und kontinuierlichen gesundheitlichen Versorgung alter Menschen erfahren. Dies setzt ein hohes Maß an Kooperation und Koordination der beteiligten Akteure voraus, zielt auf die Vermeidung  "insularer" Arbeitsweisen und die Überwindung negativer Folgen der zersplitterten Strukturen des Gesundheitssystems. Die Einrichtung von Beratungs- und Koordinationsstellen wird dabei nur als ein erster Schritt zur Beantwortung dieser Herausforderung gesehen. Anzustreben sei, Krankenbehandlung und Versorgungsabläufe im Sinne eines Disease-, Case- und Caremanagements systematisch zu steuern. Die Möglichkeiten des § 140a ff. SGB V sollten dazu genutzt werden, Vergütungsformen zu entwickeln, die den sektorübergreifenden Behandlungs- und Versorgungsprozessen einer altersgerechten Versorgung Rechnung tragen.

Im Bereich der Gesundheitsversorgung plädieren die Sachverständigen dafür, altersgerechte Versorgungskonzepte an der Leitmaxime zu orientieren, alten Menschen mit und trotz Einbußen ein Höchstmaß an Autonomie und Lebensqualität zu sichern. (Quelle: AWMF Online, Mai 2002. Hervorhebungen durch den Autor)

 

Versorgungssituation älterer Menschen im Schwerpunkt Psychotherapie

Natürlich gilt mehrheitlich das Gesagte auch - und möglicherweise sogar gerade - für den Versorgungsbereich ambulante und stationäre Psychotherapie.

So weisen die meisten Untersuchungen darauf hin, dass alte Menschen (>60 Jahre) in der psychotherapeutischen Versorgung deutlich unterrepräsentiert sind.

Nach Fichter (1990), betrug der Anteil der über 60-jährigen in der psychoanalytischen oder verhaltenstherapeutischen Kassen- Psychotherapie 0,6 % und nach Linden et al. (1993) waren nur 0,2 % in einer Zufallsstichprobe von 1344 verhaltenstherapeutischen Psychotherapieanträgen für Patienten über 60 Jahre.

Nach einem aktuellen Planungsgutachten zur gerontopsychiatrischen Versorgung der Stadt Solingen gaben Fachpsychotherapeuten den Anteil über 65jähriger mit 0,5 % an (Wolter-Henseler 1996). In dem gleichen Gutachten wird der Anteil psychisch kranker alter Menschen von den befragten Internisten mit 15% und von den Allgemeinmedizinern mit 20 % angegeben. Diese Prävalenzdaten decken sich mit den Angaben von Cooper & Sosna (1983), die für die Stadt Mannheim von 23% psychischer oder psychiatrisch erkrankter alter Menschen ausgingen.

Auch bezüglich der in den letzten Jahren zurecht mit mehr Aufmerksamkeit bedachten demenziellen Erkrankungen wurde nicht nur ein großer Bedarf an möglichst früher (auch neuropsychologischer) Diagnostik und fachärztlicher Behandlung festgestellt. Hier zeigte sich auch dass Neurosen, akute Belastungsreaktionen oder Persönlichkeitsstörungen häufig anzutreffen und auf engste mit der kognitiven Leistungsfähigkeit und dem Therapieergebnis verbunden sind.

Nach dem derzeitigen Kenntnisstand kann die senile Demenz vom Alzheimer-Typ um so besser therapeutisch beeinflusst werden, je früher sie erkannt und behandelt wird. Es muss deshalb eine verstärkte Möglichkeit zur frühen Diagnostik dieser Erkrankung und kognitiver Leistungsfähigkeit ganz allgemein eingeführt werden. Hier ist insbesondere eine engere Kooperation zwischen dem entsprechenden Fachzentren (z.B. gerontopsychiatrisches Zentrum, ambulante Diagnostik und Therapie in einer psychotherapeutischen Schwerpunktpraxis und der allgemeinärztlichen Versorgung) notwendig, weil über 80 % der älteren Menschen ausschließlich in hausärztlicher Behandlung sind.

Hierzu müssen die ambulanten Bedingungen für die neuropsychologische und psychiatrische Diagnostik verbessert werden und mehr ambulante Beratungs- und Behandlungsangebote gemacht werden, nicht nur im Bezug auf kognitive, verhaltens- und pharmakotherapeutische Maßnahmen, sondern auch im Bereich der Psychotherapie.

Ähnliches gilt auch für die Erkennung und Behandlung von Depressionen im Alter. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass nur etwa 10 % der von dieser Erkrankung Betroffenen adäquat diagnostiziert und behandelt wird (s. Expertisen zum Dritten Altenbericht der Bundesregierung. Band 4. , 2001, S. 205 ff.).

In diesem Zusammenhang wird von den Autoren der Expertise zum dritten Altenbericht, darauf hingewiesen, dass unter epidemiologischen wie volkswirtschaftlichen Gesichtpunkten die Bedeutung psychogener (funktioneller) Störungen auch bei alten Menschen erheblich größer ist, als allgemein angenommen wird.

Wertet man die aktuelle Literatur aus, so wird die psychosomatische und psychotherapeutische Versorgung älterer Menschen häufig als ein Entwicklungsgebiet gesehen. Hier stehen noch immer wenige, oft keine spezialisierten stationären und nur eingeschränkte ambulante Möglichkeiten zur Verfügung. Gerontopsychiatrische Zentren und Tageskliniken fehlen oder sind erst im Aufbau und psychotherapeutische Schwerpunktpraxen oder Praxisgemeinschaften von psychologischen Psychotherapeuten und internistischen und gerontopsychiatrischen Fachärzten gibt es meines Wissens überhaupt nicht.

Richtig und notwendig wären demzufolge die Zulassung fachpsychotherapeutischer Schwerpunktpraxen im gerontopsychologischen Bereich mit den Möglichkeiten zur Bildung verstärkter Kooperationen mit internistischen und psychiatrisch-neurologischen Vertragsärzten und Institutionen der Altenpflege.

Dies würde langfristig die Bildung eines Kompetenznetzwerkes für diesen wichtigen Versorgungsbereich ermöglichen.

Dies würde sich auch rechnen, da von der Fachöffentlichkeit von verbesserten und insbesondere ambulanten Behandlungsbedingungen mit den Möglichkeiten zur Früherkennung und –behandlung einer Reihe gerontopsychiatrischer Störungsbilder und verbesserter "Sekundärprävention" deutliche Einsparmöglichkeiten bei den Behandlungskosten für diese kostenintensive Patientengruppe angenommen wird.

 

Behandlungsschwerpunkt Alterspsychotherapie - ein persönlicher Lösungsansatz

"Der Behandlungsbedarf ist offensichtlich, jedoch fordern ältere Patienten bei einer psychogenen Symptombildung ihrerseits (noch) selten psychotherapeutische Interventionen und ihre Ärzte denken (noch) wenig an diese Behandlungsindikation." Expertisen zum Dritten Altenbericht der Bundesregierung. Band 4. , 2001, S. 206

 

Wie jede psychotherapeutische Praxis wird die Aufgabe auch einer gerontopsychologischen Schwerpunktpraxis die indikationsgeleitete psychodiagnostische und psychotherapeutische Betreuung und Behandlung von Männer und Frauen sein, mit dem besonderen Schwerpunkt qualifizierte Angebote für ältere Menschen bereitzustellen und weiterzuentwickeln. Hierbei sollte sich die Indikation für ein altersspezifisches Behandlungsangebot nicht ausschließlich am Lebensalter (>60 Jahre), sondern nach Möglichkeit auch an Störungen mit einem "altentypischen" Hintergrund (Entwicklungs- oder Sozialproblematik wie z.B. Berentungsproblematik) orientieren.

Fragen altersspezifischer Diagnostik und Psychotherapie können hier eine verstärkte Berücksichtigung erfahren. Auf der Basis der neuropsychologischen und verhaltenstherapeutischen Ausbildung des Antragstellers wird somit eine erfahrungsgestützte Kenntnis altersspezifischer Modifikationen der Behandlungstechnik im verhaltenstherapeutischen Grundverfahren möglich und eine fundierte Befähigung zur Erarbeitung differentieller Therapieindikationen mit dem Patienten kontinuierlich verbessert.

Hierbei ist die fachtherapeutische Versorgung nur unter ausreichender Berücksichtigung somatischer Hintergründe und in enger Zusammenarbeit mit den allgemein- und fachärztlichen Kollegen möglich.

Schon bei der Planung und Ausgestaltung der Praxis galt es altersspezifische Variablen zu berücksichtigen.

Der Vertragsarztsitz / Praxisstandort mußte nach den Erfordernissen guter Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln, räumliche Nähe zu ärztlichen Kollegen oder Einrichtungen der Altenhilfe und behindertengerechten Zugangsbedingungen ausgewählt werden. Dies ist bisher leider nicht in allen Punkten gelungen. Wünschenswert und denkbar wäre hier langfristig das Anmieten von Praxisräumen in Gebäuden der Altenhilfe/-beratung, gerontopsychiatrischen Zentren oder gemeinsam mit einem gerontopsychiatrisch oder internistischen Kollegen.

Wichtig wäre es die eingeschränkte Mobilität der älteren Patienten derart verstärkt zu berücksichtigen, dass Abrechnungsmöglichkeiten für häusliche Behandlungen gefunden werden. Dies würde eine ambulante Behandlung trotz eingeschränkter Mobilität ermöglichen und somit nicht immer gleich eine stationäre Behandlung mit entsprechenden Kosten erfordern. Bei verbesserten psycho/somatischen Bedingungen und gesteigerter Mobilität könnten die Patienten dann ja zum Besuch der Praxis veranlasst werden.

Grundsätzlich gilt es den Kontakt zu Allgemeinärzten, stationären und ambulanten Einrichtungen der (Geronto-) Psychiatrie und Altenhilfe herzustellen und als Ansprechpartner für Patienten, Angehörige (z.B. insbesondere in der Betreuung von Alzheimer Patienten) und Professionelle aus dem Bereich der Pflege und medizinischen Versorgung zu fungieren. Insofern leistet die Praxis auch einen Beitrag zur Qualifizierung und Prävention in diesem Bereich leisten. Die Möglichkeit supervisorisch und beraterisch neben der Patientenversorgung in dert Altenhilfe tätig zu sein, wird im Rahmen der geltenden Bestimmung nach Möglichkeit genutzt.

 

Literatur

Deutsches Zentrum für Altersfragen (Hrsg.): Gerontopsychiatrie und Alterspsychotherapie in Deutschland. Expertisen zum Dritten Altenbericht der Bundesregierung. Band 4. Opladen: Leske und Budrich, 2001,

Suchtkranke ältere Menschen in der Selbsthilfe- Ein Projekt zur Verbesserung der Erreichbarkeit und Integration suchtkranker älterer Menschen in Selbsthilfegruppen". Kreuzbund e.V. – Bundesverband. Hamm/Westf. Projektförderung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Kapitel1502 Titel 68467 Hj. 1997 – 1999

Antrag auf Förderung eines Modellprojektes zur Vernetzung und Qualifizierung von Suchthilfe und Altenhilfe an PROGNOS AG und BMG. Klaus Paul. 1999.

Kurzkonzept der Fachklinik Fredeburg für die Entwöhnungsbehandlung von Senioren. K. Paul. 1998. Auflage ca. 3000.

"Seniorensuchtfachberatung: Altenhilfe und Altenpflege", Paul, K. & Müller, R. Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V. 24, Neuland, 2001

Die Berücksichtigung neuropsychologischer Variablen in der stationären Entwöhnungsbehandlung: Empirische Ergebnisse zur kognitiven Leistungsfähigkeit zur Befindlichkeit und zum Therapieverlauf.", Paul, K. & Preuß, U. Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V. 24, Neuland, 2002

Heuft G., Kruse A., Radebold H., 2000, Lehrbuch der Grontopsychosomatik und Alterspsychotherapie, Ernst-Reinhard Verlag München Basel

Helmchen, H., Baltes, MM., Geiselmann, B.., Kanowski, S. ; Linden, M. Reichies, FM: Wagner, M. Wernicke, T. Wilms, HU. 1999, Psychiatric Illnesses in old age. In: Cambridge University Press, NY, PP, 167-196

Lehr, U. 1998, Family Care and its limitations. Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neur. 248, 2-2.

Fichter, MM, 1990, Verlauf psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung, Springer,

Linden, M. Förster, R., Oel, M. et al. 1993. Verhaltenstherapie in der kassenärztlichen Versorgung. Verhaltenstherapie 3: 101-111

Wolter-Henseler, DK. 1996, Gerontopsychiatrie in der Gemeinde. Bedarfermittlung und Realisierungsmöglichkeiten für ein gerontopsychiatrisches Zenztrum am Beispiel einer Großstadt. KDA – Reihe Forum Bd. 30. Köln

Cooper, B. Sosna, U. 1983. Psychische Erkrankungen in der alten Bevölkerung, Nervenarzt 54, 239-249.